EXAMEN FISICO

Del examen físico segmentario

Examen del abdomen

En el abdomen se ubican distintas vísceras, entre las que destacan el hígado y vías biliares, gran parte del tubo digestivo; el bazo; riñones, uréteres, vejiga; glándulas suprarrenales; además, en la mujer: útero, trompas de Falopio y ovarios y, en el hombre, la próstata. Cada una de estas estructuras tiene una ubicación y tamaño, desempeña funciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisarlo en textos de anatomía y fisiopatología.

El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas:

A. Un examen general
B. El examen de las vísceras, propiamente tal

Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Además, se puede complementar con el examen rectal y el ginecológico.

Referencias anatómicas:

Algunos puntos de referencia, son:

• los rebordes costales
• el apéndice xifoides
• el ombligo
• las espinas ilíacas ántero-superiores en cada lado
• las regiones inguinales
• el borde superior del pubis

División del abdomen por cuadrantes:

Se trazan dos líneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta forma se delimitan cuatro cuadrantes:

• superior derecho
• superior izquierdo
• inferior derecho
• inferior izquierdo

División del abdomen en nueve sectores:

Se trazan dos líneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la continuación de las líneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las dos líneas horizontales, una pasa por el reborde costal (aproximadamente la 10ª costilla), y la otra pasa por las crestas ilíacas ántero-superiores. Se constituyen así nueve sectores (entre paréntesis se indican las estructuras intra-abdominales que se ubican en esos sectores):

en el tercio más alto:

- hipocondrio derecho (lóbulo hepático derecho, vesícula biliar, parte del riñón derecho, glándula suprarrenal, ángulo hepático del colon).
- epigastrio (estómago, duodeno, páncreas, parte del hígado, aorta, vena cava inferior)
- hipocondrio izquierdo (bazo, cola del páncreas, ángulo esplénico del colon, polo superior del riñón izquierdo, glándula suprarrenal)

en el tercio medio:

- flanco derecho (parte del riñón derecho y del colon ascendente)
- región umbilical (porción inferior del duodeno,

• intestino delgado, aorta, vena cava inferior
  
  -flanco izquierdo (parte del riñón izquierdo y del colon descendente)

• en el tercio inferior:
  
  - fosa ilíaca derecha (ciego, apéndice, extremo inferior del íleon, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal)
  - hipogastrio (útero, vejiga, colon sigmoides)
  - fosa ilíaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del uréter, canal inguinal)
  
  

En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares (se extienden desde las últimas costillas hasta las crestas ilíacas). El tercio superior de los riñones queda a la altura de las costillas flotantes (11 y 12).

Irradiación de los dolores:

Conviene tener presente dónde se proyecta el dolor que se genera en distintas estructuras. Algunos ejemplos son los siguientes:

• de la vesícula: en el hipocondrio derecho, pero también en epigastrio
• del estómago y duodeno: en el epigastrio y, eventualmente, en la región umbilical. Una úlcera penetrante hacia el retroperitoneo puede generar dolor en la región lumbar.
• del bazo: en el hipocondrio izquierdo
• del intestino delgado: cólicos intestinales provenientes del intestino delgado producen dolor en la región umbilical o en todo el abdomen
• del colon: cólicos intestinales provenientes del colon producen dolor en el hipogastrio o en todo el hemiabdomen inferior; las diverticulitis del colon descendente producen dolor en la fosa ilíaca izquierda y el flanco izquierdo; las apendicitis duelen de preferencia en la fosa ilíaca derecha.
• del riñón: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente, pero también el dolor puede tener una irradiación hacia el flanco correspondiente. Si el dolor se genera del uréter (por ejemplo, por una litiasis), el dolor se irradia hacia la región inguinal y genitales externos.
• vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores irradiados. Por ejemplo:
• una neumonía basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del mismo lado
• un infarto agudo de la cara inferior del corazón puede doler en el epigastrio
• un herpes zóster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen
• un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede proyectar dolor a un hombro.

Examen del abdomen.

Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen:

• colocar al paciente en decúbito dorsal
• examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar por ambos lados)
• disponer de una iluminación adecuada
• tratar de no tener las manos ni el instrumental fríos
• pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas que sufren de cosquillas)
• exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observación (desde la parte baja del tórax hasta las regiones inguinales). Conviene tener cuidado por el pudor del paciente, pero sin dejar de examinar en forma adecuada.
• no olvidar de examinar las regiones inguinales
• las zonas dolorosas conviene examinarlas al final

Inspección.

Conviene fijarse en lo siguiente:

• la forma del abdomen
• identificar áreas más prominentes o asimétricas
• cicatrices
• hernias
• lesiones de la piel
• presencia de circulación colateral
• latidos
• los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiración se produzca un abombamiento del epigastrio al descender el diafragma. En algunas insuficiencias respiratorias, el diafragma no se contrae y es arrastrado hacia el tórax en la inspiración, con lo que el abdomen en vez de “abombarse” se deprime: esto se conoce como respiración paradojal.

La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relación entre el peso y la talla, de la constitución del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, meteorismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decúbito dorsal se aprecia un abdomen excavado (escafoide o cóncavo). Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o prominente. Cuando en decúbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia los lados se le llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal.
La presencia de tumores o masas es otra importante observación. El aumento de volumen por un útero grávido es algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en el hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesical). Una gran esplenomegalia podrá dar un abultamiento en el cuadrante superior izquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho.
En ocasiones se ven estrías de distensión que corresponden a rotura de fibras elásticas de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso y son de color blancas. A veces, se encuentran estrías de color púrpura las que en el contexto de una obesidad de predominio central e hipertensión arterial, pueden ser manifestación de una enfermedad de Cushing.
En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis grave), pueden aparecer equímosis en la región umbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Turner).
En cuadros de obstrucción intestinal, especialmente en personas delgadas, es posible ver los movimientos peristálticos de las asas intestinales.
El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamación del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secreción.
La distribución del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero tiene una distribución romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo triangular (ginecoide), sin extensión del vello hacia el obligo. Esta distribución se altera en algunas enfermedades (por ejemplo, en los hombres con cirrosis hepática tiende a adquirir una distribución ginecoide)

Hernias:

La presencia de hernias se hace más evidente cuando la persona puja y/o se pone de pié. Las más frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos frecuente es la hernia de la línea blanca o alba (línea entre el ombligo y el apéndice xifoides). Esto es diferente de la diátesis de los rectos abdominales, en la que se aprecia un abombamiento a nivel de la línea alba cuando la persona puja.
Una hernia incisional ocurre en relación a la cicatriz de una operación, cuando los planos profundos no cerraron bien. Una evisceración es cuando la herida se abre totalmente y se logran ver las vísceras.

Cicatrices:

Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirúrgicas, pero con la introducción de las cirugías a través de laparoscopías, esto ha cambiado. En todo caso, conviene saber reconocer:

• cicatriz de McBurney: usada en apendicectomías (se ubica en el cuadrante inferior derecho y tiene una orientación oblícua). A veces, algunas apendicectomías se efectúan a través de una laparotomía paramediana derecha infraumbilidal.
• cicatriz de Kocher: usada en colecistectomías y cirugías hepáticas (es una incisión subcostal derecha, paralela al reborde costal). Para estas operaciones también se usa una incisión paramediana derecha supraumbilical.
• incisión mediana supraumbilical: usada para operaciones del estómago y otras estructuras del hemiabdomen superior.
• cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesáreas y operaciones ginecológicas (es una incisión arqueada por encima de la sínfisis pubiana). Años atrás, era frecuente que estas operaciones se hiciera a través de una incisión mediana infraumbulical
• cicatrices de laparoscopías: son pequeñas cicatrices, de aproximadamente 1 cm, que se ubican en dos o tres sitios (frecuentemente en el ombligo y en uno o dos sitios más de la pared abdominal)

Tipos de circulación venosa colateral:

Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del siguiente tipo:

• de tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo hacia la periferia; se observa en obstrucciones de la vena porta, situación en la que la sangre busca camino por otros territorios (en este caso, las venas periumbilicales).
• de tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared abdominal que siguen un curso ascendente; se observa en obstrucciones de la vena cava inferior.

Para determinar la dirección del flujo sanguíneo de una vena, se apoyan los dedos índices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presión, se separan de modo de exprimir toda la sangre de ese segmento. A continuación, se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la dirección de la sangre.

Auscultación.

Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestino y posibles soplos vasculares. Se efectúa antes de la percusión y la palpación ya que éstas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroaéreos. La auscultación debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen.
Mediante la práctica, es necesario familiarizarse con las características de los ruidos intestinales para poder distinguir cuándo están normales, aumentados o disminuidos. Por ejemplo, en las diarreas están aumentados en frecuencia e intensidad (es conocido el "ruido de tripas" de las personas en estas situaciones); en obstrucciones intestinales en que el intestino lucha por vencer una obstrucción (íleo mecánico), los ruidos intestinales tienden a ser más frecuentes y con un tono elevado (es necesario haberlo escuchado para "grabárselo" en la mente); en parálisis intestinales (íleo paralítico), los ruidos están ausentes. En estos casos conviene escuchar durante un rato prolongado antes de sacar conclusiones.
Otros ruidos que es posible escuchar tienen relación con situaciones en las que se acumula mucho líquido mezclado con gas, ya sea en el estómago o en el intestino. Esto puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estómago (síndrome pilórico) o en parálisis u obstrucciones intestinales (cuadros de íleo): si se sacude al paciente teniendo la membrana del estetoscopio apoyado en el abdomen es escuchan ruidos semejantes a los que se producen al agitar un tonel parcialmente lleno de líquido. Esta característica se llama bazuqueo gástrico, cuando es por síndrome pilórico, y ruidos de sucusión intestinal, cuando se relaciona con un íleo (pero en la práctica, la mayoría de los médicos generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces estos ruidos se escuchan como algo normal si la persona ha ingerido recientemente una bebida o un vaso de agua. También se podrían escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un fenómeno pasajero, sin que tenga las implicancias de una obstrucción intestinal.
Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias:

• en relación a la aorta abdominal o por irradiación desde el corazón: se auscultan en la línea media del epigastrio
• en relación a una estenosis de una arteria renal: en el epigastrio, pero un poco lateral a la línea media, o en las regiones lumbares (ángulo costo-lumbar); esta es una maniobra que puede rendir especialmente en pacientes hipertensos (pero es poco frecuente de encontrar).
• otros soplos: por estenosis de arterias ilíacas (por debajo del ombligo, lateral a la línea media) o de arterias femorales (en las regiones inguinales).

En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas o mediante dispositivos con amplificación.

Percusión.

Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo.
Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por acumulación de gas (meteorismo), líquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.).
La forma de interpretar estos sonidos es la siguente:

• si el problema es acumulación de gas en el intestino: se escucha hipersonoridad o timpanismo
• si el paciente tiene acumulación de líquido en el peritoneo (ascitis), se recurre a las siguiente maniobras: -la que más rinde es cambiar de posición a la persona, de un decúbito lateral al opuesto, y

vice-versa: en cada posición se busca en cada flanco el límite entre lo sonoro (donde todavía hay aire) y lo mate (donde predomina el líquido). Como se comprenderá, al estar la persona hacia un lado, en el lado que está abajo se tiende a acumular líquido y en el de arriba se encuentran ruidos sonoros; al cambiar de posición, se invierte la situación. Si se tuvo la precaución de hacer una pequeña marca con un lápiz del límite sonoro-mate, se verá un desplazamiento. Esto se conoce en la jerga médica como matidez desplazable. Si la diferencia entre una marca y otra en uno u otro lado es mayor de 4 cm, sería significativo como para pensar que existe ascitis. En un cuadro de íleo paralítico, en que se acumula líquido en las asas intestinales, también se puede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspectos clínicos para hacer el diagnóstico diferencial.
- otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son:

• percutir estando la persona en decúbito dorsal: el área de sonoridad se tiende a concentrar en la región más central del abdomen y el líquido se reparte en la periferia.
• efectuar un pequeño golpe en un flanco para producir "ondulaciones" del líquido y ver si se propagan hacia el otro flanco; para evitar que lo que "ondule" sea el tejido adiposo de la pared abdominal, se coloca el canto de una mano en la línea media del abdomen. La propagación de estas ondas constituyen el signo de la ola. No es un signo confiable.
• si el problema es un útero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo vesical) se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una curvatura hacia arriba siguiendo la forma de la víscera dilatada
• la percusión también se usa para delimitar vísceras como el hígado (se verá más adelante).

Palpación.

Se comienza efectuando una palpación superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evalúa si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resistencia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deberse a tensión nerviosa, temor a sentir dolor, frío o cosquillas. Es necesario tranquilizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su antebrazo y mano en posición horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una presión suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo presente qué se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatomía normal.
A continuación se efectúan una palpación profunda mediante la cual se identifican con más detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencadenar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o la aorta. Si se repite la palpación con más cuidado es posible que la molestia no ocurra. La palpación profunda se puede efectuar con una o las dos manos. En esto influye mucho la experiencia que el examinador se haya ido formando y finalmente lo que a él le resulte mejor.
Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder información necesaria para el diagnóstico.
Si se siente una masa, se debe precisar:

• localización
• tamaño
• forma
• consistencia
• si es sensible a la palpación
• si tiene latido
• si se desplaza al palparla o con la respiración
• si forma parte de una víscera

Finalmente, con la información recogida, se trata de interpretar a qué corresponde: ¿una vesícula inflamada? ¿un globo vesical? ¿una esplenomegalia? ¿un aneurisma de la aorta? etc.
Ocasionalmente podría ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si forma parte de la pared abdominal o es intra abdominal. Una maniobra que ayuda a hacer esta diferenciación es pedir a la persona que se intente sentar mientras uno está palpando la masa: si es de la pared se sigue palpando más o menos igual y si es intra abdominal, tiende a palparse menos o desaparecer.

Puntos dolorosos:

Cada afección duele en sitios específicos. Algunos de ellos son:

• apendicitis: lateral al punto medio de una línea imaginaria entre el ombligo y la espina ilíaca ántero-superior
• colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho, lateral al borde externo del músculo recto abdominal
• diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilíaca y el flanco izquierdo

Las peritonitis se deben a una irritación del peritoneo. Con frecuencia se deben a la perforación de una víscera hueca (por ejemplo, como complicación de una apendicitis o por perforación del intestino). Puede ser localizada o difusa, según el proceso logre ser contenido o no.
El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpación suave es capaz de desencadenar dolor. Incluso, las sacudidas que se producen al percutir el abdomen desencadenan dolor. También cuando el paciente tose. Se encuentra un signo que tiende a ser bastante característico que consiste que después de presionar el abdomen y soltar bruscamente, la persona experimenta un intenso dolor. Este es el signo de Blumberg. Duele más al retirar la presión que al ejercerla.

Examen de las vísceras abdominales:

Hígado:

El hígado se ubica preferentemente en la región del hipocondrio derecho, pero su lóbulo izquierdo se proyecta al epigastrio.
Al examinarlo se determina:

• su límite superior
• el borde inferior
• la proyección hepática (o sea, la distancia entre el límite superior y el borde inferior, lo que da una idea de su tamaño)
  
  Determinación del límite superior del hígado: se efectúa fundamentalmente mediante percusión. Se percute a nivel de la línea medio clavicular, desde los pulmones (área sonora) hacia el hígado. En el punto que el sonido cambia de sonoro a mate se ubica el límite superior del hígado. Esa ubicación se precisa contando el estacio intercostal correspondiente partiendo desde el segundo espacio intercostal (que está a la altura del ángulo de Louis) hacia abajo. Lo normal es que esté a nivel del quinto espacio intercostal derecho, en la línea medio clavicular.
  
  
  
  De lo anterior se puede ver que el hígado en contacto con la pared abdominal da una “matidez”. Este signo podría no encontrarse si se interpone un asa de colon entre el hígado y la pared. También se pierde la “matidez hepática” en cuadros de pneumoperitoneo en que entre aire a la cavidad peritoneal (por ejemplo, en una perforación gástrica o intestinal). Determinación del borde inferior del hígado: seefectúa mediante la palpación. Estando el paciente en decúbito dorsal, se va con la mano al encuentro del borde inferior al momento que el paciente efectúa una inspiración. Algunas personas prefieren palpar con la punta de sus dedos, con la mano en dirección al tórax. Otros lo hacen "enganchando" el borde inferior con la mano en dirección al abdomen y los dedos flectados. Conviene partir palpando unos cuantos centímetros por abajo del reborde costal e ir subiendo hasta lograr sentir el borde inferior (si el hígado fuera muy grande y no se palpó suficientemente bajo, podría no captarse el borde inferior).
  
  

Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hígado se aprovecha de precisar otras características:

• cuántos centrímetros se proyecta por debajo del reborde costal
• qué consistencia tiene el hígado (lo normal es que sea blando y elástico; los hígados cirróticos son más duros)
• cómo es el borde (lo normal es que sea redondo; un hígado cirrótico puede ser más cortante)
• en el caso de hígados que se proyectan varios centímetros bajo el reborde costal, y en personas delgadas, podría llegara ser posible palpar la superficie de la víscera (lo normal es que sea liso; hígados cirróticos o tumorales podría tener una superficie algo irregular o nodular)
• crecimiento lóbulo izquierdo hacia el epigastrio
• Es frecuente que el borde inferior del hígado no se logre palpar, especialmente en personas con sobrepeso. Cuando la palpación es positiva y el hígado es normal, se palpa de consistencia blanda pero bien definida, y la maniobra no es dolorosa. En algunas enfermedades estas características cambian, por ejemplo:
• en la cirrosis hepática el borde es más cortante y la consistencia es más dura
• si fuera un hígado tumoral, se podría encontrar grande, firme y nodular.
• si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca, se puede llegar a palpar un borde redondo, blando y podría ser algo sensible a la palpación
• en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde inferior blando y doloroso a la palpación.
• una variante anatómica que se considera normal es el lóbulo de Riedel que consiste en una lengüeta del lóbulo derecho del hígado que desciende hasta al cresta ilíaca.

Proyección hepática: el la altura del hígado determinada por la diferencia entre el límite superior y el borde inferior; se expresa en centímetros. Lo normal es que la proyección hepática sea de 10 a 12 cm. Valores superiores estarían reflejando una hepatomegalia. Una consideración respecto a esta medición es tener presente que si el límite superior se determinó estando el paciente en espiración y el borde inferior estando en inspiración, artificialmente estaríamos aumentando el tamaño del hígado.
Respecto a la vesícula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecistitis), el signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpación (signo de Murphy positivo). En estados más avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reacción local de los tejidos vecinos y se forma un plastrón vesicular. En estos casos se palpa una masa subcostal, dolorosa, de límites difíciles de precisar. Incluso, puede ser difícil de diferencia de un tumor de la vía biliar. A veces la vesícula está dilatada por obstrucción del conducto cístico o a nivel del bacinete por un cálculo y se palpa como una “pera” (hidrops vesicular). Una palpación parecida podría ocurrir si existe una obstrucción a nivel de la ampolla de Vater por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesículas habitualmente no duelen y el paciente está ictérico.

Examen del bazo:

El bazo también se explora mediante la percusión y la palpación. Se encuentra bajo la parrilla costal, entre la 6ª y la 10ª costilla, a nivel de la línea medio axilar, en una posición oblicua. Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir al encuentro del polo inferior con la punta de los dedos (con la inspiración se contrae el diafragma y el bazo desciende). Normalmente no se palpa en adultos, salvo excepciones. Esto hace que cuando es posible palpar el polo inferior se piense que existe una esplenomegalia. En distintas condiciones se puede presentar un bazo grande: hipertensión portal (que determina una congestión venosa), tumores (ej.: linfoma, leucemia mieloide crónica), infecciones (ej.: endocarditis bacteriana, fiebre tifoídea), hemólisis crónicas, etc.



Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusión del “área esplénica” a nivel de la línea medio axilar, percutiendo un poco por delante y por detrás, en la región costal baja. Si se pesquiza una matidez que se proyecta por delante de la línea axilar anterior, se estima que el bazo puede estar grande. Indudablemente si se palpa el borde inferior es más confiable como signo de esplenomegalia que la percusión.
Si el bazo no se logra palpar en decúbito dorsal, se puede recurrir a poner al paciente en decúbito lateral derecho (se le pide que flecte un poco su pierna izquierda y relaje la pared abdominal). En esa posición (conocida como posición de Shuster), y ubicándose por detrás del enfermo, se intenta “enganchar” el polo inferior del bazo durante una inspiración profunda.

Examen de los riñones.

Se ubican en la parte más posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se examinan mediante la palpación. Generalmente no se logran palpar, salvo en personas delgadas. El riñón derecho se ubica un poco más bajo que el izquierdo y su polo inferior tiene más posibilidades de palparse (el resto de los riñones queda bajo la parrilla costal).
Cuando alguno de ellos está aumentado de tamaño es más factible que se pueda palpar (por ejemplo, en hidronefrosis, riñón poliquístico, tumor renal, etc.).

Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la región lumbar y la otra sobre el flanco: se ejerce presión entre las dos manos y se trata de sentir si se interpone una “masa” compatible con el polo inferior de alguno de los riñones. La posición de las manos depende del lado que se ubique el examinador. Se habla que la “masa” tiene contacto lumbar cuando al empujar hacia arriba, el movimiento se transmite hacia la mano superior. Este signo es bastante propio de los riñones.


Otro signo que se busca en el examen de los riñones es la puño percusión; rinde especialmente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpea con la mano en forma de puño sobre las fosas lumbares. Cuando existe una inflamación aguda del uno de los riñones se desencadena dolor.

Palpación de la aorta.

Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando está muy dilatada. Lo que es más frecuente es sentir un latido en la región del epigastrio. El diámetro normal de la aorta no supera los 3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para delimitar su diámetro se palpa primero la aorta por un borde y luego por el otro, o con las dos manos se aprecia la distancia de un borde al otro. Esta pesquisa es más importante en personas mayores de 50 años ya que con los años aumenta la posibilidad de encontrar un aneurisma. Si se sospecha un problema de este tipo, conviene solicitar una ecotomografía para definir mejor las características de la aorta.

Examen de las regiones inguinales.

Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las regiones inguinales porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel. Con esto se pueden escapar del examen físico alteraciones como las hernias y adenopatías de esta región.

Hernias inguinales y crurales.

En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias:

• hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el anillo inguinal interno y bajan por el canal inguinal). Son más frecuentes en niños y jóvenes de sexo masculino.
• hernias inguinales directas (porque protruyen a través de la pared posterior del canal inguinal). Son más frecuentes en personas mayores.

Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto, se habla de una hernia inguino-escrotal.
Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales, puede aparecer una hernia pequeñita, pero que puede dar problemas grandes si se atasca (ej.: obstrucción intestinal) y es la hernia crural o femoral. Es más frecuente en mujeres de la tercera edad.
Estas hernias se examinan mediante la inspección y la palpación. Conviene solicitar al paciente que puje. También ayuda mucho repetir el examen estando el paciente de pie y solicitándole que puje. Con esto las hernias tienden a protruir y se vuelven más evidentes.
Al presionar una hernia que no está complicada, es posible reducirla y desplazar el contenido de ella hacia el interior de la cavidad abdominal. Muchas veces esto se acompaña con una sensación palpable de desplazamiento y ocasionalmente, “gorgoteo”, que ayuda mucho a “convencerse” que se trata de una hernia.
Una hernia “atascada” es aquella que no se puede reducir (que los tejidos vuelvan a su sitio original). Una hernia “estrangulada” tiene además la condición de poder tener compromiso vascular y por lo tanto no se debe intentar reducir.
Una conclusión importante de esta parte del examen es: “No se olvide de examinar las regiones inguinales”.

Tacto rectal.

El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que puede aportar información valiosa.
Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones:

• en decúbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo:
  _con la extremidad de más abajo extendida y la de más arriba semiflectada (posición de Sims)
  _con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas

• estando el paciente en decúbito dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas y separadas
  
• estando el paciente boca abajo:
  _de pie, inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre la camilla
  _en una posición genupectoral (apoyándose sobre las rodillas y codos)

Cualquiera sea la posición elegida, se debe respetar el pudor del paciente.
En la inspección de la región anal se aprecia el aspecto de la piel y alteraciones que puedan existir: hemorroides externos, fisuras, orificios de fístulas perianales, etc. En algunas ocasiones se le solicita al paciente que puje para ver si se produce un prolapso rectal o se asoman hemorroides internos.
Luego se efectúa la palpación colocándose un guante desechable y lubricando el dedo índice con vaselina, dejando en la punta un poco más. Antes de introducir el dedo, conviene lubricar un poco la entrada del orificio anal. Luego se introduce con cuidado tratando de no producir dolor. En la entrada se aprecia el tono del esfínter anal (presión que ejerce sobre el dígito). Si el examen provoca dolor, o en personas muy tensas, el tono aumenta; en cambio, en ancianos o pacientes con lesiones neurológicas, se encuentra disminuido. La presencia de una fisura o un hemorroide trombosado produce tanto dolor que el examen no es posible efectuar. Un absceso perianal puede dar una zona abultada y dolorosa.


Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y el contenido de deposiciones. En los hombres, en la pared anterior, se palpa la próstata, y en las mujeres, el cuello del útero. Es importante fijarse si existe alguna estrechez, dureza o crecimiento exofítico en las paredes de la ampolla que sugiera del crecimiento de un tumor. En las apendicitis aguda, se desencadena dolor la presionar hacia la pared derecha.
La próstata, en condiciones normales, se palpa como una nuez de un diámetro de unos 3 a 4 cm. Se distinguen dos lóbulos laterales y un surco central. La superficie es lisa y la consistencia cauchosa. A veces se palpan las vesículas seminales en la región más alta. Es frecuente que con los años, especialmente pasados los 50 años, la próstata crezca llegando en algunas personas a constituir un adenoma prostático. Cuando se palpan durezas o crecimientos como nódulos se debe pensar en la posibilidad de un cáncer de la próstata.
El aspecto de la deposición que mancha el dedo del guante al terminar el examen puede ayudar especialmente cuando existe la sospecha que el paciente esté sangrando:

• se aprecia sangre fresca, roja, si el sangramiento es bajo
  
• la deposición es de color negro cuando existe una hemorragia digestiva alta
  
• a veces, aunque la deposición aparece de aspecto normal, puede ser aconsejable efectuar un test de sangre oculta (test de Weber o de Guayaco): en un tarjetón diseñado para esa finalidad, se pone un poco de deposición sobre la que se agrega un reactivo químico y si existe sangre se produce un cambio de color.

 

INSPECCIÓN DEL TORAX

En la primera aproximación al examen físico del paciente es posible evaluar alteraciones generales de valor diagnostico. Algunos Ejemplos son:

El estado de nutrición, que puede llegar al grado de caquexia en el carcinoma broncógeno y en la tuberculosis crónica extendida La cianosis por insuficiencia respiratoria

El aleteo nasal y la utilización de los músculos esternocleidomastoideos en la crisis asmática.

Tórax Estático

Se procede para detectar la presencia de deformidades del tórax ya sean adquiridas o congénitas. Deformidades congénitas del tórax

Tórax enfisematoso o en tonel:

la caja se deforma por la hiperinsuflación permanente en el enfisema pulmonar, con aumento a predominio del diámetro antero posterior desproporcionadamente.

Tórax cifoescoliótico:

La exageración de la curvatura a concavidad anterior en la columna dorsal (cifosis) habitualmente se combina con la desviación lateral de la misma (escoliosis). Éstas pueden ser congénitas o adquirirse por lesiones óseas como las fracturas vertebrales, o bien como vicio postural.

Tórax Dinámico

Sirve para precisar las características de los movimientos respiratorios en lo que se refiere a su frecuencia, ritmo, amplitud y simetría.Tipos de Respiración normal

En niños)
Frecuencia respiratoria Al nacer: 44 R/M
5 años: 26 R/M
15-20 años: 20 R/M
20-25 años: 18 R/M
25 A 30 años: 16 R/M
Mayores de 40años: 18 R/M Trastornos de la respiración

Trastornos del ritmo respiratorio Respiración de cheyne stokes:


Se observan series de respiraciones de profundidad creciente y luego decreciente, después de las cuales el paciente deja de respirar (apnea) durante un periodo variable de 10 a 30 segundo. Se debe fundamentalmente a un aumento de la sensibilidad al dióxido de carbono.



Respiración de kussmaul:


La amplitud y la frecuencia ventilatoria se encuentran aumentadas con un ritmo regular y sostenido, con una espiración de tipo resoplante y prolongada. Se observa en las acidosis metabólicas como la cetoacidosis diabética o la insuficiencia renal.

Reparación de biot:

Respiración que mantiene cierto ritmo, pero interrumpido por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo el ritmo y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central
Respiración paradójica

Sonoridad en Plano posterior

De modo general la sonoridad es menor que en el plano Anterior.
Región escapular: la menor sonoridad.
Región interescapulovertebral: sonoridad mayor.
Región infra escapular: la sonoridad máxima.
Octavo espacio intercostal derecho: submate o mate,
por la presencia del hígado.

Sonoridad en Plano lateral

La sonoridad aquí es intensa. En el lado derecho disminuye hacia abajo por el hígado y en el lado izquierdo se hace timpánica por la presencia del estómago y el Ángulo esplénico del colon.

Percusión de los huesos del tórax

Objetivos: 1. Aprender a efectuar el examen de las mamas.

El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para detectar precozmente la presencia de un cáncer. Se efectúa mediante la inspección y la palpación. El examen debe ser prolijo, sin dejar de cuidar el pudor de la paciente.

En la mama destaca el tejido glandular y fibroso, grasa subcutánea y retromamaria. El tejido glandular se organiza en lóbulos y lobulillos que drenan a los conductos galactóforos, los que a su vez desembocan en el pezón. En algunas mujeres la grasa es el tejido que más predomina. Con la edad el componente glandular se atrofia y es reemplazado por grasa.

Para localizar las lesiones de la mama, ésta se divide en cuatro cuadrantes mediante dos líneas virtuales transversales que pasan por el pezón. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo, el cual hacia la axila se prolonga formando una cola. El drenaje linfático se efectúa principalmente a la axila, pero también ocurre hacia regiones infraclaviculares y estructuras profundas del tórax.

La inspección conviene efectuarla estando la paciente sentada con sus brazos colgando a los lados, apoyados a cada lado de la cintura o levantados. Se deben observar ambas mamas en forma simultánea para comparar la simetría de ellas, el aspecto y orientación de los pezones, posibles deformaciones o retracciones, y si existe compromiso de la piel.

En la aréola de las mamas, que es una zona pigmentada que rodea el pezón, se ven unas prominencias pequeñas que corresponden a glándulas sebáceas (tubérculos de Montgomery) y algunos folículos pilosos.

En ocasiones se ven uno o más pezones supernumerarios que se ubican en la línea mamaria embrionaria.

Si el pezón está aplanado o retraído (umbilicado) por muchos años, no tiene mayor importancia, salvo la dificultad que puede ocurrir para amamantar. Si la retracción es del último tiempo, puede deberse a un cáncer.

La palpación se efectúa frecuentemente estando la paciente en decúbito dorsal. Se le pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y que coloque la mano detrás de la cabeza. La mano del examinador presiona la glándula contra la pared torácica y la recorre sistemáticamente. Puede ser en forma radial o por cuadrantes. La palpación debe ser completa, sin dejar de palpar el tejido glandular debajo del pezón, la cola en el cuadrante superior externo y las axilas mismas. También se puede efectuar una palpación bimanual que es útil especialmente para deliminar mejor los nódulos que se detectan. Otra alternativa es asir el seno mismo entre el pulgar y los demás dedos de la manos con el fin de sentir las estructuras contenidas en la glándula.

Las mamas voluminosas son más difíciles de examinar y la posibilidad que se escape un nódulo es mayor. Frente a esta posibilidad conviene indicar mamografías y ecotomografías, especialmente pasados los 50 años; en mujeres con riesgo aumentado de tener un cáncer, estos exámenes se practican en forma más precoz.

Se consideran factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama:

• la edad (riesgo progresivo).
• familiar cercano que haya tenido cáncer de mama (madre, hermana, abuela, tía).
• antecedentes de haber tenido con anterioridad un cáncer de mama.
• menarquia precoz (antes de los 12 años),
• primer parto después de los 30 años.
• no haber tenido hijos.
• menopausia después de los 55 años.

Las mujeres deben tener el hábito de autoexaminarse por lo menos una vez al mes. Para esto levantan un brazo y se examinan la mama con la otra mano. Una buena oportunidad es efectuarlo en la ducha o al acostarse. Si están acostumbradas a este procedimiento, notarán precozmente una lesión nueva.

Antes de la menstruación, y durante los primeros días de ella, es frecuente que se palpen nódulos en mayor cantidad, los que pueden ser sensibles. Debido a esto, convendría que el examen se efectuara una a dos semanas después.

Si se palpa un nódulo, se debe precisar su ubicación, tamaño, forma, consistencia, bordes, desplazamiento respecto a los planos profundos, compromiso de la piel, sensibilidad.

La ubicación se expresa según los cuadrantes, la distancia respecto al pezón y la hora según la esfera de un reloj. El tamaño se expresa en centímetros. La forma podrá ser redonda, alargada, estrellada, etc. La consistencia puede ser blanda, elástica, fluctuante, dura. Los bordes pueden estar bien definidos o ser difíciles de precisar. Si existen adherencias con estructuras vecinas, puede ser difícil desplazar la lesión respecto a los planos profundos. Un aspecto especial que ocasionalmente se ve en cánceres que comprometen la piel es la presencia de "hoyitos" que dan un aspecto de "piel de naranja" (edema secundario a obstrucción linfática). Algunos nódulos son sensibles a la palpación.

Por el pezón pueden salir distintos líquidos en forma espontánea o exprimiendo la glándula o el pezón mismo. Estos líquidos pueden tener un aspecto lechoso o ser de otro tipo (seroso, hemático o purulento), según la causa que los produzca. En el embarazo, la lactancia, trastornos endocrinológicos o por efecto de medicamentos puede salir una descarga lechosa. La salida de un material serohemático puede deberse, especialmente en una mujer mayor, a un papiloma intraductal. Para identificar a cuál conducto corresponde, se presiona la aréola en forma radial y se ve por qué conducto sale el líquido.
 

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Algunas alteraciones: Entre las lesiones palpables destacan: Línea estemal y medio-claviculares Líneas Axilares Línea vertebral y escapulares   Proyección de lospulmones por delante El pulmón derecho tiene tres lóbulos: superior, medio e inferior. El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos: superior e inferior. Una fisura oblícua, divide el lóbulo inferior de los otros. Además, en el pulmón derecho, una fisura horizontal separa el lóbulo superior del medio. Por la inclinación de las fisuras que dividen los distintos lóbulos pulmonares, el lóbulo superior se proyecta, por atrás, en la región más alta de los pulmones (vértices pulmonares) y por delante, por la cara anterior del tórax. En el lado derecho, el lóbulo medio se proyecta hacia adelante, desde la cuarta costilla hacia abajo y un poco por el costado. Los lóbulos inferiores se proyectan ocupando prácticamente toda la espalda (desde la tercera vértebra dorsal, hacia abajo). Proyección Pulmón Derecho - Proyección Pulmón Izquierdo Proyección Pulmónes por Atrás   Examen de la respiración y los pulmones. Inspección. tiraje: se presenta en pacientes con una obstrucción de la vía aérea alta (ej.: estrechez a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe para que el aire entre al tórax, es necesario hacer más fuerza con lo que se genera una presión intratorácica negativa mayor y se observa una retracción a nivel de los espacios supraesternales, intercostales y regiones subcostales. aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiración; es un signo de insuficiencia respiratoria que se observa con más frecuencia en niños pequeños. Percusión. La percusión de los pulmones se efectúa principalmente con el método indirecto, o sea, usando el dedo medio de una mano como plexímetro y el dedo índice o medio de la otra mano como percutor (para revisar cómo hacerlo vea el capítulo sobre Técnicas de Exploración). El método directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el tórax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con tórax hiperinsuflados). Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene percutir desde el área ventiladas de los pulmones en dirección al abdomen. Cuando el ruido cambia de sonoro a mate, se estaría pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha es más alta que la izquierda (por la ubicación del hígado). El desplazamiento del diafragma se evalúa percutiendo las bases pulmonares mientras el paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra después de haberle solicitado que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm. Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona comprometida. Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente sentado o de pié), puede ocurrir: si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado, formando lo que se ha llamado la curva de Damoiseau. Además, muchas veces tiene un carácter más duro por lo que se ha llamado matidez hídrica (es una característica difícil de constatar). Una maniobra que puede ayudar a ratificar que se trata de un derrame pleural es poner al paciente sobre un costado y volver a percutir: se debería desplazar el líquido hacia el mediastino y, debido a esto, áreas que antes se percutían mate, ahora se percuten sonoras (esto es válido siempre que el derrame no esté tabicado). si se trata de una condensación pulmonar del lóbulo inferior (ej.: neumonía o atelectasia extensa): se encuentra una matidez que no describe la curva de Damoiseau. • si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal lo empuja hacia arriba o porque está paralizado): también se encuentra una matidez, pero no va a ser posible constatar el desplazamiento del diafragma con la respiración. si se trata de un pneumotórax: la percusión será sonora, e incluso, en la medida que el aire en el espacio pleural esté a tensión, puede encontrarse hipersonoridad o timpanismo. "si se trata de un pulmón con más cantidad de aire, como ocurre en pacientes enfisematosos o cursando una crisis asmática: se encuentra un ruido sonoro a la percusión. Además las bases pulmonares tienden a estar descendidas. Palpación. Al poner la mano sobre el tórax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del tórax. Para hacer más nítida esta sensación, habitualmente se le pide al paciente que diga algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente sobre las zonas más cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su extensión o se “ahueca” (como formando una concha acústica), apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el término que habitualmente se usa, de uno y otro lado. La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos: el tono de la voz la fuerza con que la persona habla la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la tráquea se siente más nítido) el grosor de la pared torácica (que depende fundamentalmente de la grasa subcutánea) la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parénquima pulmonar está diminuido, existe más aire “atrapado”, y las vibraciones se sienten más débiles) elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del tórax (por ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonías, se transmiten mejor las vibraciones vocales; en cambio, cuando existe líquido, como ocurre en los derrames pleurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en los pneumotórax, las vibraciones vocales se palpan menos o simplemente, no se palpan. En el caso de un pulmón enfisematoso, una crisis asmática, o un pneumotórax: sonoridad o hipersonoridad a la percusión y disminución o ausencia de transmisión de vibraciones vocales.  Auscultación. Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguientes condiciones: con la respiración al emitir palabras Ruidos pulmonares: Ruidos normales que ocurren durante la respiración: ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en el cuello, por delante de la tráquea. Se ausculta durante la inspiración y la espiración. ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya que se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y segundo espacio intercostal, por delante del tórax, y en la región interescapular, en la espalda. murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un ruido de baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica después del filtro que ejerce el pulmón. Es suave y se ausculta durante la inspiración en el área que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los costados y en la espalda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido traqueal y el traquiobronquial). Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche más atenuado o simplemente no se escuche. Algunas de estas condiciones son: por obstrucción de grandes bronquios por destrucción del parénquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema) por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una neumonía) por aire en el espacio pleural (pneumotórax) por un extenso derrame pleural por un panículo adiposo muy grueso Transmisión de la voz: Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del estetoscopio en el cuello, sobre la traquea, se distinga nítidamente lo que el paciente dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultación se efectúa más alejado de la traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que ejercen los pulmones. Cuando se ausculta en la pared costal, en las zonas más periféricas, se logra distinguir en forma más ténue lo que el paciente pronuncia. Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares: •crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al sonido que ocurre al frotar un mechón de pelo o despegar un velcro. Se auscultan durante el ciclo respiratorio, pero especialmente, durante la inspiración. Distintas situaciones patológicas que afecten el pulmón pueden dar estos ruidos crepitantes o crepitaciones. Entre ellas se distinguen: -áreas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente que hipoventila: las crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiración, en el momento que el pulmón se expande al máximo y entra aire a pequeñas vías aéreas que estaban cerradas. Es como un estallido de finos ruidos. Estos crépitos muchas veces desaparecen si se le pide a la persona toser varias veces, y por lo tanto, expandir bien los pulmones (estos crépitos que desaparecen se llaman distelectásicos). -áreas inflamadas como ocurre en una neumonía: en estos casos las crepitaciones también ocurren de preferencia durante la inspiración, y si la neumonía está recién comenzando, se escucha como un estallido al final de la inspiración. -pulmones alterados en su anatomía, con fibrosis pulmonar: en estos casos las crepitaciones tienden a escucharse tanto en la inspiración y en la espiración, y son de una tonalidad más gruesa y seca. Antiguamente se les llamaba “crujidos pulmonares”. (Nota: los humanos se caracterizan por cambiar las clasificaciones cada cierto tiempo). -procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vías medianas y pequeñas: también es posible escuchar en estas condiciones ruidos crepitantes, tanto en inspiración como en espiración. Es posible en en algunos casos den la impresión de ser ruidos más húmedos, y pueden variar con la tos. Antiguamente se llamaban “estertores de pequeña burbuja”, pero este término ha caido en descrédito. Como se puede ver, bajo el término de “crepitaciones” se reunen sonidos que se pueden escuchar en distintas afecciones pulmonares. La razón de esta agrupación sería fundamentalmente la dificultad de distinguir entre una afección y otra, por lo menos basado en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clínica, es más factible formarse una mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo. En obstrucciones bronquiales: sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados, tanto en la inspiración como en la espiración (son verdadesros “pitos”). También en personas con enfermedades bronquiales crónicas de tipo obstructivas, que presentan una espiración prolongada y en ese momento se escuchan abundantes sibilancias y, eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos pacientes los escuchan. En pacientes que tienen escasas sibilancias, es más factible escucharlas al acostarlos y auscultar sobre la pared anterior del tórax. roncus: son de más baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situaciones parecidas. Suenan como “ronquidos”. Frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos). En pacientes con neumonías: •respiración soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un foco de neumonía extenso. La condensación sirve para transmitir mejor el ruido traquiobronquial a la pared torácica. El murmullo pulmonar seguramente va a estar ausente debido a que los alveolos van a estar llenos de secreciones y en la auscultación va a destacar la respiración soplante o soplo tubario. En estas condiciones también se puede llegar a encontrar lo siguiente: -broncofonía o pectoriloquia (“pecho que habla”): la transmisión de la voz también está facilitada por lo que al aplicar el estetoscopio en la pared torácica se distingue muy nítidamente cada sílaba de las palabras que el paciente emite. -pectoriloquia áfona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacidad de distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en forma susurrada o cuchicheada. En inflamación de las pleuras: frotes pleurales: son ruidos discontinuos, ásperos, que se deben al roce de la hojas pleurales, cuando están inflamadas. El sonido sería parecido al roce de dos cueros. Para que se produzca es necesario que las pleuras estén en contacto ya que al desarrollarse un derrame, terminan separándose. En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del parénquima pulmonar vecino): a veces, especialmente en la zona más superior del derrame, podría ocurrir: soplo pleurítico: viene a ser como una respiración soplante, habitualmente más suave (seguramente el líquido comprime parénquima pulmonar y esto facilita la generación del soplo). egofonía o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisión de la voz al pronunciar palabras, pero con una alteración de modo que se transmiten sólo algunos tonos (de preferencia los más altos) y lo que se termina auscultando son sonidos intermitentes como el balido de una cabra (en la práctica es poco frecuente de escuchar) En estrecheces a la vía aérea alta: •cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una obstrucción a nivel de la laringe (especialmente por compromiso de las cuerdas vocales que se cierran) o una estenosis de un segmento la tráquea. Es un ruido fuerte que se escucha a la distancia. Se ha comparado con el ruido que se genera al soplar un cuerno. En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de conciencia: •estertor traqueal: es un ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en grandes bronquios y traquea. Se tiende a encontrar en personas graves, comprometidas de conciencia, que no son capaces de toser y despejar esas secreciones. Resumen que integra los principales hallazgos del examen físico en distintos cuadros clínicos: lo normal: respiración tranquila, con una percusión sonora, vibraciones vocales palpables, murmullo pulmonar presente y sin otros ruidos agregados (Nota: como se puede apreciar, implícitamente se describe lo que se captó mediante la inspección, percusión, palpación y auscultación, sin tener que decirlo). neumonía extensa, condensante: podría observarse alguna alteración de la respiración, habrá matidez en la zona de la neumonía, aumento de la transmisión de las vibraciones vocales, abolición del murmullo pulmonar, auscultación de crepitaciones (especialmente en la inspiración), respiración soplante o soplo tubario y broncofonía. derrame pleural extenso: la respiración podría estar bastante normal o presentar alguna alteración, habrá matidez en la base pulmonar comprometida, que puede tener la modalidad de matidez hídrica y un ascenso hacia lateral (curva de Damoiseau), con disminución o abolición de las vibraciones vocales, disminución o abolición del murmullo pulmonar. Respecto a ruidos agregados, podría no haberlos, o escuchar unos pocos crépitos, y en unos pocos pacientes se podría llegar a escuchar en la parte más alta del derrame un soplo pleurítico y, quizás, una egofonía. Una maniobra que puede ayudar a constatar que se trata de un derrame sería cambiar al paciente de posición y ver si la matidez se desplaza (lo que rara vez es necesario efectuar). crisis asmática o paciente con obstrucción bronquial por otros motivos: es frecuente ver que el paciente respira con dificultad, puede verse afligido, haciendo uso de la musculatura intercostal y supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente que el paciente tenga una respiración “ruidosa” (término que se usa cuando la respiración se escucha a la distancia). Muchas veces, especialmente en enfermos crónicos con mucha obstrucción bronquial, la espiración está muy prolongada por la dificultad que tienen para exhalar el aire. El tórax se aprecia hiperinsuflado; la percusión es sonora o hipersonora; la transmisión de las vibraciones vocales está disminuida; el murmullo pulmonar también se aprecia disminuido, pero presente. Como ruidos agregados lo que más destaca son las sibilancias y los roncus, que pueden ser inspiratorios y/o espiratorios; podrían haber algunas crepitaciones. pneumotórax extenso de un lado: a la inspección podría no notarse mucho, pero en la percusión podría haber más sonoridad en el lado comprometido y lo que más va a llamar la atención es que en ese lado las transmisión de las vibraciones vocales y el murmullo pulmonar van a estar muy disminuidos. enfisema: es un cuadro caracterizado por la destrucción del parénquima pulmonar y la hiperinsuflación de los pulmones. Es frecuente encontrar que el paciente está disneico, respira con dificultad, podría estar cianótico; tienen un tórax hiperinflado (o en tonel), va a estar hipersonoro y con un murmullo pulmonar muy disminuido, casi ausente. La espiración tiende a estar prolongada. Podrían haber algunos roncus y sibilancias y, quizás, algunas crepitaciones. Examen de Abdomen Examen de abdomen La técnica del examen de abdomen varía según las molestias que sufren el paciente y el proceso patológico que se investiga. Examen de elección El objetivo de este examen es comprobar que no hay tumor abdominal y que las vísceras no están aumentadas de volumen o en posición anormal. Inspección Obsérvese el contorno general de abdomen, la presencia o ausencia de venas distendidas y los movimientos respiratorio. El ombligo normal esta ligeramente retraído e invertido. La eversión umbilical puede ser signo de distensión o liquido intraabdominal, tiene importancia la presencia, el carácter y la posición de cicatrices abdominales. Las hernias ventrales o distales a los músculos rectos pueden manifestarse indicando al paciente que levante la cabeza o haga esfuerzo en forma que aumente la tensión intraabdominal. Auscultación La auscultación sistemática del abdomen es buena costumbre que adquirir, ya que familiariza al examinador con los ruidos peristálticos normales. Palpación Es lo fundamental del examen de abdominal corriente. En primer lugar se percibirá e tono del musculo recto mediante ligera presión de la mano apoyada de plano contra el abdomen. Luego se considera a palpar cuidadosamente los cuatros cuadrantes del abdomen. Si los músculos abdominales presentan resistencia y se sospecha de espasmo involuntario, hay que comprimir con cuidado la palma de la mano contra el musculo recto mientras se indica al paciente que respire profundamente con la boca abierta. Hígado De ordinario el hígado no puede palparse, pero en personas delgadas puede percibirse a nivel del borde costal. Un hígado palpable no es necesariamente patológico. La percusión debe iniciarse en la línea axilar anterior a nivel aproximadamente del cuarto espacio intercostal, siguiendo hacia abajo hasta que la nota resonante del pulmón que sustituida por la macicez hepática. Luego se sigue dicha macicez hasta que quede sustituida por el timpanismo de los gases intestinales. Vesícula biliar La vesícula biliar normal no puede palparse. Una vesícula biliar distendida puede percibirse inmediatamente por debajo del borde inferior del hígado, aproximadamente a nivel del borde externo del musculo recto abdominal. Bazo Normalmente el bazo no es palpable. Se busca colocando la mano izquierda por detrás en el flanco, debajo del borde costal en la línea axilar media. La percusión puede ser útil. Normalmente la macicez esplénica se extiende en la línea axilar media desde la novena a la undécima costillas. Riñones El riñón izquierdo se palpa con la mano derecha, mientras la mano izquierda comprime el flanco desde atrás, desplazándolo hacia arriba. Es similar a la maniobra de la palpación esplénica. Vejiga urinaria Si la vejiga urinaria está llena, puede palparse inmediatamente por encima de la sínfisis pubiana como una masa sensible, lisa, de forma ovoide. La presión ejercida sobre la misma despertara ganas de orinar. La palpación permitirá delimitar la forma ovoide de la vejiga distendida, si dejar duda acerca de su naturaleza. Colon El colon ascendente, el ciego, el colon descendente y el sigmoides muchas veces pueden palparse. El ciego y el colon derecho se perciben en el cuadrante inferior derecho como una masa redondeada, blanda, ligeramente sensible. En el curso de la palpación el paciente puede experimentar pequeños espasmos; quizá se perciba el peristaltismo audible y la masa palpable desaparezca. El sigmoides muchas veces se percibe como estructura tubular, de cierta firmeza, estrecha, que se extiende hacia abajo a lo largo del cuadrante inferior de la pelvis. Reflejos abdominales El examen sistemático sigue con la investigación de los reflejos abdominales. Se rasca ligeramente la piel en cada uno de los cuadrantes. La contracción de la musculatura se manifiesta por el brusco movimiento del ombligo hacia la zona estimulada. Valoración de hallazgos anormales Valoración de una masa abdominal. El examinador ha de tener la seguridad de lo que parece una masa abdominal no es un estructura normal.la vejiga distendida, el útero grávido, el borde resistente del musculo recto del abdomen, el promontorio sacro y la aorta tortuosa y dilatada de una hipertensión, todas estas estructuras han sido consideradas erróneamente como tumores abdominales de etiología diversas. En pacientes puede palparse el promontorio sacro y considerarse erróneamente un tumor de la línea abdominal media. La contracción voluntaria del musculo recto, sobre todo en pacientes obesos, suele producir un tumor epigastrio manifiesto. Hígado aumentado de volumen La inspección puede revelar el contorno de un hígado hipertrofiado que se extiende por abdomen superior derecho y epigastrio. El dato diagnostico característico es el borde palpable. Puede ser romo en caso de cirrosis o irregular y nodular si la hipertrofia depende de carcinoma. El aumento de volumen del hígado por debajo del borde costal puede confirmarse por percusión y dibujando con lápiz demográfico. Si el hígado esta aumentado de volumen, hay que buscar indicios de ictericia en la conjuntiva. Se examina la piel en busca de excoriaciones características del rascado por prurito, de ictericia y de angioma en araña. Estos síntomas suelen observarse en la pared torácica anterior. Vesícula biliar aumentada de volumen La vesícula biliar aumentada se dé volumen se palpa como tumor redondeado liso en el cuadrante superior derecho. Suele hallarse inmediatamente por fuera del borde externo del musculo recto, pero son muchas las variaciones al respecto. Puede estar más lejos, en el flanco, o más cerca, en el epigastrio. Una vesicular biliar aumentada de volumen y muy sensible a la palpación es característica de colecistitis aguda. Una vesícula biliar aumentada de volumen no dolorosa, en presencia de ictericia obstructiva, es característica de obstrucción maligna de las vías biliares. (Ley de courvoisier) que en caso de cáncer del páncreas la vesicular biliar suele ser normal y puede distenderse considerablemente cuando se obstruye el colédoco. Bazo aumentado de volumen El único signo neto de bazo ligero o moderadamente aumentado de volumen puede ser un impulso percibido por las puntas de los dedos que palpan el paciente al inspirar, la percusión puede confirmar la presencia de cierta hipertrofia esplénica. Riñón aumentado de volumen El polo inferior del riñón derecho muchas veces resulta palpable. El riñón izquierdo, cuando es palpable esta aumentado de volumen o desplazado hacia abajo. Un riñón aumentado de volumen se identifica por su posición posterior. El aumento de volumen de ambos riñones hará sospechar enfermedad poli quística congénita. Un aumento renal netamente anterior suele depender de enfermedad neoplasia. Puede confundirse entre hipertrofia intensa del bazo y un riñón netamente aumentado de volumen. En general. El bazo es órgano anterior, el riñón es posterior, el borde libre del bazo es más agudo que el del riñón, y siempre se halla en dirección más hacia abajo. Abdomen agudo En caso de abdomen agudo, el diagnostico preciso requiere valorar cuidadosamente todas las probabilidades. Inspección Obsérvese la posición que adopta el paciente. En caso de cólicos, no podrá estar acostado y tranquilo; si hay infección peritoneal estará inmovil con sus rodillas flexionadas a pesar dl dolor intenso. Obsérvese la expresión de su cara y la frecuencia respiratoria. Vigílese en particular la separación de los músculos rectos, la ausencia de los movimientos respiratorios normales y el peristaltismo visible. Auscultación Hay que conocer los ruidos peristálticos normales. Cuando se sospecha abdomen agudo, el peristaltismo puede estar aumentado, disminuido o ausente. La ausencia de peristaltismo significa que hay íleo paralitico por irritación peritoneal difusa. Palpación Se comienza indicando al paciente que tosa. En caso de inflamación peritoneal agudo esto suele despertar un brusco dolor abdominal agudo localizado en la zona afectada. Limitación de la zona de hipersensibilidad La hipersensibilidad causada por trastornos como la apendicitis aguda o la colecistitis aguda se halla localizada estrictamente a la zona inmediata al órgano interesado, a menos que haya peritonitis que se está extendiendo. La palpación abdominal no es completa si no se examinan cuidadosamente los flancos, angulas costo vertebrales y parte baja de la jaula costal. Percusión del abdomen La percusión del abdomen es útil para localizar una zona de hipersensibilidad. También revela una zona de matidez que hará sospechar de una masa. Pruebas especiales Signo de dolor al toser. Dolor de rebote. Este signo se descubre ejerciendo presión intensa sobre el vientre en un lado lejos de la zona donde se sospecha un proceso inflamatorio agudo, y suprimiendo bruscamente tal presión. Prueba del psoas iliaco. El paciente intenta flexionar su muslo contra una ligera presión ejercida por la mano del examinador. Se produce dolor si hay proceso inflamatorio en contacto con el musculo psoas. Prueba del obturador. Se flexiona el muslo en Angulo recto y luego se gira hacia afuera y adentro. Puede despertarse dolo hipogastrio si hay una masa inflamatoria en contacto con el obturador interno. Signo del dolor contra lateral. Paro inspiratorio (Murphy). Es signo excelente de colecistitis aguda. Se indica al paciente que inspire profundo y al mismo tiempo se ejerce presión intense contra la pared abdominal en la región de la vesícula biliar. Color azulado del ombligo (cullen) puede observarse tinte azulado de la piel del ombligo en caso de hemoperitoneo extenso. Signos diferenciales en el abdomen agudo Apendicitis aguda. Inspección: en las primeras fases el paciente quizás no parezca muy enfermo. Se queja de dolor persistente, que suele aumentar con los movimientos y prefiere estar acostado y quieto. Auscultación: el peristaltismo puede estar disminuido, pero suele ser normal. Palpación: el dolor producido por la tos se refiere al cuadrante inferior derecho. Palpando el abdomen con un dedo se comprobara dolor bien localizado en el cuadrante inferior derecho en la zona del punto de Mc Burney. Variante de la apendicitis aguda Apendicitis s retro cecal Apendicitis pelviana Apendicitis iliaca Apendicitis con ciego no descendido Colecistitis aguda Inspección: la frecuencia respiratoria suele estar aumentada, a veces tanto que puede sospechar neumonía. Esta taquipnea puede atribuirse en parte a que la vesícula aumentada de volumen y con inflamación aguda al respirar entra en contacto con la pared anterior y aumenta el dolor. La ligera distención del abdomen suele ser signo precoz y no depende de peritonitis Auscultación: prácticamente siempre hay peristaltismo, el abdomen silencioso suele ser signo tardío e indica perforación de la vesícula. Palpación: en la primera etapa de la enfermedad, la palpación con un dedo localizara el dolor a nivel de la vesícula biliar. No hay rigidez, pero en mucho casos el espasmo voluntario en tan intenso que hay que tener cuidado para excluir el espasmo muscular verdadero. Ulcera gástrica o duodenal perforada. Los signos físicos varían según la etapa de la enfermedad. El paciente tiene color ceniza, sufre mareo, transpira y se queja de dolor epigastrio o retro esternal intenso. Es común la hipertensión, pero la frecuencia del pulso generalmente no es mayor de 100. El estado general del paciente parece mejorar si se observa algo más tarde o si el dolor se alivio con medicación. Hay que insistir en ciertos puntos como signo de perforación anterior libre de una ulcera gástrica o duodenal. La rigidez es de madera. La retracción del epigastrio por contracción de los rectos abdominales y del diafragma suele observarse en persona delgada. Ulcera duodenal perforada con salida lenta del contenido En ocasiones, a partir de una ulcera duodenal perforada el contenido del intestino escapa poco a poco y en cantidad tan pequeña que no se produce contaminacion de la cavidad peritoneal libre. El colon y el epiplón actúan como barrera y dirigen el líquido hacia la fosa iliaca derecha. El diagnostico de ulcera es mas probable si se demuestra una zona difusa de dolor que se extiende por el epigastrio. Perforación posterior de ulcera duodenal Una ulcera duodenal puede perforarse posteriormente hacia el páncreas o la tejido retroperitoneal. Los signos abdominales pueden ser ligeros o remendar una pancreatitis aguda. Pancreatitis aguda En las enfermedades pancreáticas los datos abdominales pueden ser mínimos o incluso nulo, dada la posición protegida del páncreas detrás del estomago, colon y epiplón gastro colico. En la pancreatitis aguda ligera el paciente tiene aspecto muy enfermo, pero el examen de abdomen a veces solo demuestra tensión dolorosa vagamente localizada en el epigastrio. Diverticulitis aguda La Diverticulitis del colon es tan proteiforme en sus manifestaciones como la apendicitis. A veces simula estrechamente la apendicitis, pero los signos aparecen en el lado izquierdo. De ordinario la Diverticulitis causa dolor más difuso y suele haber signos de peritonitis local, incluso en la primera etapa de la enfermedad. Es frecuente descubrir una masa palpable en el cuadrante inferior izquierdo o en la pelvis. Oclusión vascular mesentérica La oclusión de los vasos mesentéricos, venosos o arteriales, se caracteriza por contraste notable entre la gravedad de los síntomas y lo mismo de los signos abdominales. El síndrome suele consistir en dolor abdominal persistente e intenso acompañado de signo variable de trastorno gastrointestinal, como vomito, diarrea o alteración de la función intestinal. Los signos físicos en el abdomen se parecen bastante a los de la pancreatitis aguda. El curso de la enfermedad depende de la extensión y localización de la oclusión. Aneurisma disecante de la aorta La lesión subyacente es una degeneración de la media con rotura inicial de la intima de la aorta cerca de la válvula aorticas, o en la aorta descendente cerca de la arteria subclavia izquierda. Los pacientes suelen tener hipertensión notable. El comienzo es repentino con dolor angustioso en tórax o epigastrio. Es común que se irradie al cuello espalda o hacia el abdomen. La ruptura de un aneurisma acurre hacia al espacio retroperitoneal, pero a menudo hay hemorragia hacia la cavidad peritoneal o rara vez hacia víscera o la vena cava. Los signos son los de un trastorno abdominal grave. Una masa pulsátil hacia el flanco y abdomen inferior, junto con signo de choque y hemorragia, establecen el diagnostico. Obstrucción simple del intestino delgado Los signos dependen de la causa y localización del proceso. La inspección demostrara que el paciente sufre de crisis intermitente de cólicos. A veces puede observarse una onda peristáltica si la pared abdominal es delgada y fláccida. La auscultación revelara el peristaltismo rítmico clásico que va aumentando a medida que el paciente sufre el cólico. Cuando el dolor cede, el peristaltismo también desaparece. La palpación puede descubrir dolor a nivel del asa intestinal afectada, signo importante pero no obligado. Obstrucción con estrangulación del intestino delgado. El cuadro clínico es diferente si esta dificultado el riesgo sanguíneo del intestino. El paciente tiene aspecto gravemente enfermo. El pulso es rápido y lleno. A veces hay onda intermitente de cólico, pero entre las crisis del dolor el paciente sufre molestia persistente y dolor sordo constante en el abdomen; puede aumentar de intensidad hasta hacerse muy aguda, especialmente en oclusiones arteriales. El aumento característico del peristaltismo cesa cuando se inicia la gangrena. Signos de obstrucción del colon La obstrucción del colon suele depender de carcinoma, Diverticulitis e invaginación o vólvulo. Invaginación Suele producirse en niños, pero se observa también en adultos, sobre todo en caso de tumor benigno que da lugar a la invaginación. El dolor casi siempre es intenso, pero no continuo. Entre las crisis dolorosas el paciente se acuesta y queda inmóvil con las rodillas flexionadas. Suele haber cierta tendencia al sincope y colapso. Palpación es la presencia de una masa abdominal en forma de salchicha. Se encuentra a cualquier nivel a lo largo del colon, según la fase de la enfermedad. Obstrucción aguda por carcinoma de colon El carcinoma produce en ocasiones obstrucción cólica aguda y brusca. Los datos físicos incluyen distención de todo el abdomen, timpanismo a la percusión, borborigmo intensos e irregulares con ruidos peristálticos, y gorgoteo y dolor en el trayecto del colon. Vólvulo El vólvulo del derecho o izquierdo se caracteriza por dolor y distensión intensa, y produce distenciones abdominales mas rápida e intensa. El colon derecho retorcido suele extenderse hasta la parte izquierda de la línea media y el colon izquierdo hasta la parte derecha. Signo de peritonitis Inspección El paciente se ve grave y ansioso, palidez facial y un ligero movimiento de las alas nasales, incluso en las primera etapas del proceso. Una mirada ansiosa o un falso aspecto de bienestar indicaran que el paciente sufre proceso grave. El paciente peritonitico esta acostado, inmóvil, de preferencia en decúbito lateral, con los muslos ligeramente flexionados para reflejar la musculatura abdominal. La observación del abdomen tiene gran importancia. Muy pronto se vuelve escafoideo y retraído, sobre todo a nivel del epigastrio. Este aspecto depende del espasmo de los músculos recto y de la limitación de movimiento del diafragma. Palpación El grado de rigidez muscular varía. Si la pared anterior de la cavidad peritoneal está incluida en el proceso inflamatorio generalizado, la rigidez será de madera, sin ceder para nada en la presión intensa. Percusión Siempre será cuidadosa y delicada, pues quizá permita limitar una masa imposible de palpar a consecuencia del dolor y el espasmo. Auscultación El abdomen se vuelve rápidamente silencioso. Estenosis pilórica por hipertrofia congénita Esta enfermedad se manifiesta en las primeras semanas de la vida. Es más común en los varones. El síntoma cardinal es el vomito. Si la enfermedad lleva más de unos dias de duración, el niño se deshidrata y tiene aspecto de pequeño viejo. Si ha habido mucha pérdida de peso pueden verse ondas peristálticas de izquierda a derecha a nivel del epigastrio. La parte alta del abdomen está llena, la baja, hundida. El tumor pilórico se halla en el cuadrante superior derecho, por debajo del borde hepático y se percibe sobre todo cuando el niño mama. Invaginación Se produce típicamente en niños regordetes sanos de menos de dos años de edad. Al comienzo de la enfermedad, entre las crisis de cólicos, el paciente descansa y parece hallarse en perfecto estado. A medida que la lesión progresa, el niño cada vez esta mas postrado. La masa se hace palpable y debe buscarse en los intervalos entre las crisis cólicas. El tumor característico en salchicha, no suele aparecer hasta que el punto que avanza alcanza el colon transverso. Divertículo de meckel Esta anomalía puede simular un proceso inflamatorio agudo, obstrucción intestinal o hemorragia gastrointestinal aguda. Puede observarse una pequeña cantidad de exudación que sale por el ombligo si el divertículo todavía está unido a él. Obstrucción congénita de duodeno e intestino delgado El dato clínico mas importante es el vomito. La distensión abdominal dependerá del nivel en que se halla la obstrucción. Anomalía del sistema biliar El dato mas notable es la ictericia. El abdomen está lleno por el aumento de volumen del hígado y la acumulación de líquido ascítico; la baza quizás sea palpable. Duplicidad del tubo digestivo Puede ocurrir a cualquier nivel, provocando síntomas de hemorragia u obstrucción. Pólipos rectales En los niños pequeños los pólipos rectales son fáciles de palpar con el dedo menique, casi siempre están unidos a la pared posterior o posterolateral. Onfalitis La infección del ombligo del niño pequeño quizás solo produzca edema, enrojecimiento, ligero dolor y exudación serosa. Ejerciendo presión cuidadosa por encima o debajo del ombligo a veces se expulsan una o dos gotas de pus. Aparecen edema, dolor, enrojecimiento o color obscuro de la piel de la parte alta del abdomen cuando la celulitis se extiende siguiendo los planos aponeuróticos o los linfáticos. Trastorno patologicos del ombligo Quiste del cordón umbilical Es un acumulo voluminoso de jalea de wharton a cualquier nivel del cordón Persistencia del uraco Se manifiesta por un escape intermitente de orina por el ombligo. El orificio de la fistula, rojo, suele tener tamano variable pero casi siempre es fácil de descubrir. Onfalocele Un onfalocele se distingue del tipo corriente de hernia umbilical. Se trata de una hernia de vísceras abdominales en la base del cordón umbilical; el saco que así se produce es una estructura delgada y transparente, formada solamente de peritoneo en su parte interna y de membrana amniótica por fuera. Hernia umbilical Es una protuberancia del ombligo que se produce cuando el niño hace esfuerzos. Hernia congénita del diafragma Los signos clínicos de hernia congénita del diafragma puede ser de aparato respiratorio, circulatorio o digestivo; cianosis, disnea y vomito son frecuente. Hernia intraabdominal Puede producirse por defecto congénitos en cualquier parte del mesenterio, especialmente a nivel del íleon terminal. Aberturas similares aparecen a veces en el mesocolon ascendente por debajo del ligamento de treitz. Hernia inguinal En los niños, el examen en busca de hernia inguinal considerablemente del mismo en el adulto. En los niños la hernia inguinal casi siempre es de tipo congénito indirecto. Antes de tocar el niño hay que proceder a una inspección cuidadosa. Si es bastante mayor, esta deberá efectuarse estando de pie. El diagnostica se establece por el aspecto y al aparición y desaparición de la hinchazón al toser, llorar o hacer esfuerzo. Hidrocele En el niño, la hidrocele es redondeada o alargada, quístico y bien blando. Se deja atravesar por la luz y rodea al testículo, estar a nivel del cordón espermático o el conducto de nuck. Testículo no descendido La inspección demuestra que todo el escroto o un lado del mismo es mayor que normalmente y esta poco desarrollado. A veces una ligera hinchazón