DIARREAS

La mayoría de las diarreas infecciosas del adulto inmunocompetente son autolimitadas y evolucionan favorablemente con solo tratamiento sintomático. La hospitalización y terapéutica parenteral se reserva para los casos con deshidratación severa o intolerancia oral. Las precauciones de contacto son necesarias para evitar la diseminación. El examen bacteriológico identifica el germen y tiene importancia epidemiológica. El tratamiento antibiótico está indicado en casos graves, presencia de fiebre, diarrea con sangre, duración de más de 3 días, antecedente de viaje reciente a un país con condiciones sanitarias deficitarias. Definicion:Cambio subito en el patron intestinal  Es el aumento en la frecuensia y disminucion en la consistencia de deposiciones. La OMS define la diarrea como la producción de tres o más deposiciones de consistencia disminuida, en 24 horas, o de al menos una con presencia de elementos anormales (pus, sangre o mucus). FISIOPATOLOGIA Osmotica: encontramos solutos que no se absorbe en la luz intestinal esta disminuye con el ayuno. Secretora- encontramos aumento en la secrecion actividad de iones causando perdidas de  agua. Viral- adenovirus, rotavirus Parasitaria- entamoeba histolitica, giardia Bacteriana- salmonella, shigella y colera Exudativa- Producto de la inflamación y ulceración de la mucosaintestinal Motora- alteraciones hiperistalticas ( DM, hipertiroidismo) Reducción superficie de absorción- reseccion intestinal, sx colon irritable ETIOLOGIA Agentes Viral- adenovirus, rotavirus Parasitaria- entamoeba histolitica, giardia Bacteriana- salmonella, shigella, colera y E. coli. clínica SINDROME COLERIFORME diarrea acuosa abundante, poco dolor abdominal, deshidratación. No fiebre. SINDROME DISENTERIFORME diarrea de poco volumen con mucus y sangre, dolor abdominal, tenesmo. Fiebre.   Diagnósticos a) clínico. El diagnóstico de diarrea aguda infecciosa es clínico. Las características del cuadro clínico orientan al agente causal. Interesa resaltar algunos datos que pueden orientar al agente causal: tipo de alimento ingerido (huevos, aves, leche o derivados, mariscos), haber bebido agua no potable, condiciones sanitarias ambientales, presencia de cuadros clínicos similares en el grupo familiar o en la institución que reside el paciente o entre los que comieron el mismo tipo de alimento; tiempo transcurrido entre la ingesta sospechosa y el comienzo de los síntomas; ingesta de medicamentos (antibióticos), viajes a otras áreas geográficas, contacto con animales.   En el examen microscópico de las heces la presencia de sangre, mucus o pus, sirve para orientar el diagnóstico.   El coprocultivo es un método laborioso y costoso. La mayoría de los Laboratorios Clínicos en general solo investigan Salmonella spp. y Shigella spp. Si se sospecha alguna otra etiología (cólera, diarrea por Campylobacter spp. o Yersinia spp.) deberán aportarse esos datos al laboratorista. Para agentes como Rotavirus o para la detección de la toxina de Clostridium difficile El coproparasitario está especialmente indicado en pacientes con diarrea de más de 2 semanas, si hay antecedentes de viaje reciente a una zona endémica, en internados o trabajadores de instituciones tales como hogares de ancianos, enfermos mentales y hospitales; en infectados VIH, hombres homosexuales, contactos de un caso índice. Es necesario realizar 3 estudios seriados con muestras frescas de heces ya que los parásitos pueden ser excretados en forma intermitente.La investigación de Giardia lamblia puede requerir la realización de un aspirado duodenal. Las pruebas serológicas de investigación de anticuerpos son útiles para la amebiasis y tienen valor relativo para la salmonelosis. Eventualmente: hemocultivo, investigación de toxinas en heces. La rectosigmoidoscopía con biopsia es de valor para el diagnóstico de: a) amebiasis, b) colitis seudomembranosa, c) estudio de proctocolitis, d) enfermedad inflamatoria intestinal. Por tratarse de una técnica invasiva solo se realiza si otros medios más sencillos no conducen al diagnóstico. Otros estudios que pueden estar indicados son: leucocitosis, raramente estudios radiológicos. Terapéuticas. Principios generales: - Rehidratación: con soluciones salinas orales en casos de diarrea leve o moderada, siempre que el enfermo tenga buena tolerancia digestiva. También es útil para continuar la rehidratación comenzada por vía parenteral en los casos más graves. - Regimen dietético Principios generales: - Rehidratación: con soluciones salinas orales en casos de diarrea leve o moderada, siempre que el enfermo tenga buena tolerancia digestiva. También es útil para continuar la rehidratación comenzada por vía parenteral en los casos más graves. - Regimen dietético Antibioticoterapia En casos leves a moderados no se requiere tratamiento antibiótico específico. La antibioticoterapia se reserva para: a) diarreas agudas acompañadas de fiebre, deshidratación, compromiso del estado general o sindrome disentérico; b) pacientes mayor de 60 años o con patología de base o inmunodepresión, y c) ciertos agentes causales. Está indicado en la shigelosis, cólera epidémico, giardiasis, amebiasis. La gastroenteritis por Salmonella spp. generalmente no requiere tratamiento antimicrobiano, excepto en lactantes, edad avanzada, inmunodepresión y comorbilidad (especialmente enfermedad gastrointestinal crónica, portador de prótesis vascular, anemia falciforme, sindrome linfo-proliferativo, infección por VIH. La antibioterapia prolongaría el período de portador. La loperamina y otros anticolinérgicos deben evitarse si la fiebre es mayor de 38º C, hay sindrome disenteriforme, diarrea hemorrágica o dilatación radiológica del colon Esquemas terapéuticos Esquemas terapéuticos PLAN DE ELECCION ALTERNATIVA tratamiento empírico de diarrea aguda ciprofloxacina 500 mg c/12 h v/o 3 a 5 días ó norfloxacina 400 mg c/12 h v/o 3 a 5 d ó pefloxacina 400 mg c/12 h v/o 3 a 5 d - diarrea del viajero norfloxacina 400 mg c/12 h v/o 5 días ó ciprofloxacina 500 mg c/12 h v/o 5 d TMP/SMX 160/800 mg c/12 h v/o 5 d salmonelosis menor fluoroquinolona v/o 3 a 5 días TMP/SMX 160/800 mg c/12 h v/o 3 a 5 d ó ampicilina shigelosis norfloxacina 800 mg en dosis única v/o ó ciprofloxacina 750 mg dosis única v/o TMP/SMX 160/800 mg c/12 h v/o 5 d salmonelosis mayor (tifoidea) norfloxacina 400 mg v/o c/12 h 10 d ó ciprofloxacina 500 mg v/o c/12 h 10 d ó ceftriaxona 2 a 4 g/d i/v 5 a 10 d cloranfenicol 2 a 3 g/d por 21 días o 12 d después de la apirexia diarrea post antibiótico (Clostridium difficile) suspender el antibiótico metronidazol 500 mg c/12 h v/o 10 d vancomicina 500 mg c/6 h v/o 10 d